A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é composta por de 5 Etapas:
1- Histórico
2- Diagnóstico
3- Planejamento
4- Implementação
5- Avaliação
ETAPA 1 - HISTÓRICO DE ENFERMAGEM OU COLETA DE DADOS
No Brasil, o histórico de enfermagem foi introduzido na prática por volta de 1965, por Wanda de Aguiar Horta, com alunos de enfermagem. Nessa época recebeu a denominação de anamnese de enfermagem e devido ao problema da conotação com a anamnese médica, foi adotado o termo histórico de enfermagem.
Para Horta (1979), o histórico de enfermagem também é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas.
O Histórico de Enfermagem consiste de "um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem sobre o paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus problemas de modo que, ao analisá-lo adequadamente, possa chegar ao diagnóstico de enfermagem" Num levantamento realizado entre as enfermeiras que executavam o histórico de enfermagem, constatou-se que o tempo médio gasto na aplicação do mesmo foi de 38 minutos com desvio padrão em torno de 10 minutos. Portanto, o tempo médio para o preenchimento do histórico gira em torno de 20 a 40 minutos.
- Exame Físico (EF)
O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico.
- Inspeção: consiste na observação detalhada da superfície externa do corpo bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exterior, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo
- Ausculta: é o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos próprios.
- Palpação: é a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o objetivo de determinar as caraterísticas da região explorada.
- Percussão: consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido.
ETAPA 2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (DE)
O termo diagnóstico de enfermagem surgiu na literatura norte-americana em 1950, quando Mac Manus propôs, dentre as responsabilidades do enfermeiro, a identificação dos diagnósticos ou problemas de enfermagem. Mais recentemente, a Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), dando continuidade aos estudos publicou em 1986 a primeira classificação internacional, denominada Taxonomia I, sendo atualizada posteriormente e republicada com Toxonomia II
No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60, e constitui-se em uma das etapas do processo de enfermagem. Para Horta, diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.
O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de Enfermagem, as necessidades básicas afetadas, grau de dependência e fará um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.
ETAPA 3 - PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM (PE)
Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
- Prescrição de Enfermagem
A prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.
Para Horta (1979), a prescrição de enfermagem é a implementação do plano assistencial pelo roteiro diário (ou aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades humanas básicas e específicas do ser humano.
A prescrição de enfermagem deve:
· ser precedida de data;
· utilizar verbos de ação; no infinitivo;
· ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe;
· conter determinação de horários, que serão checados logo após a execução dos cuidados;
· ser elaborada diariamente para um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior;
· ser reavaliada e modificada de acordo com as condições do paciente;
· especificar os cuidados em ordem cronológica de execução, conforme as prioridades estabelecidas;
· conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituição, apenas quando os mesmos irão influir no cronograma de prestação dos cuidados;
· incluir a verificação dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente não apresente anormalidades nesses parâmetros;
· conter as ações específicas da enfermaria;
· especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicações, na vigência de problemas identificados;
· excluir as ações que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientação ou supervisão de equipe de enfermagem;
· excluir cuidados inerentes a procedimentos técnicos padronizados.
ETAPA 4 - IMPLEMENTAÇÃO
Realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
Evolução de Enfermagem
É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN, 2000).
Para Horta (1979), a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados.
A evolução de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979);
· data, hora;
· tempo de internação;
· motivo da internação;
· diagnóstico;
· discriminação seqüencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinário;
· procedimentos invasivos, considerando: entubações, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos;
· cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros;
· descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração e,
· assinatura e Coren.
ETAPA 5 - AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências
Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo
deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que
ocorre o cuidado profissional de Enfermagem.